PT - JOURNAL ARTICLE
AU - Жвакина, М. А.
TI - ДЕТИ C РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА: ВОЗМОЖНОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
DP - 2023-04-11
SO - https://rep.herzen.spb.ru/publication/1070
AB - На данный момент система наблюдения за здоровьем и развитием младенцев в большей части подразумевает консультации со специалистами медицинских специальностей. При отклонении от графиков развития ребенка раннего возраста могут направить к неврологу, ортопеду. Консультацию психолога, логопеда, дефектолога предложат, в лучшем случае, к трем годам. Предполагается, что до 3-4 лет данные специалисты не смогут помочь ребенку. Однако исследования строения и развития человеческого мозга, проводимые за последние пятьдесят лет, подтвердили, что мозг маленького ребенка обладает необыкновенной пластичностью - способностью к изменениям. Ранняя помощь детям с РАС - наиболее эффективное средство воздействия на нарушения. При выявлении детей с риском формирования нарушений в развитии, работу с семьей и ребенком следует начинать до установления статуса - ребенок инвалид [1; 3]. «Расстройство аутистического спектра» (РАС) - это первазивное расстройство развития, обуславливающееся недостаточной социальной коммуникацией и взаимодействием, а также ограниченными, повторяющимися паттернами поведения, интересами или видами деятельности [5]. РАС являются одним из наиболее распространенных видов нарушений развития в США. Центр по контролю и профилактике заболеваний США приводит следующие данные по численности детей с РАС в соотношении с типично развивающимися детьми: в 2000 году 1 к 500, в 2007 году 1 к 150, в 2014 году 1 к 68, в 2020 году 1 к 54. При этом аутизм диагностируется у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек. Увеличение статистики может быть связано с усовершенствованием международным научным сообществом диагностических инструментов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает усредненные данные по странам с высоким уровнем развития диагностики и странам, где практически не диагностируют аутизм, этот показатель 1 на 160 детей [7; 8]. В МКБ-10 аутизм ставится на основе трех групп симптомов: качественные нарушения реципрокного социального взаимодействия; качественные аномалии в общении (коммуникации); ограниченные повторяющиеся стереотипные 229 поведение и активность [2]. В DSM-5 выделены две основные сферы нарушений: 1) стойкая недостаточность социальной коммуникации и социального взаимодействия в различных контекстах; 2) ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов или деятельности [5]. В МКБ-11 также оставлены две группы ключевых дефицитов: трудности социальной коммуникации и социального взаимодействия и особенности обработки сенсорной информации и повторяющееся поведение. Также в проекте МКБ-11 диагнозы «детский аутизм», «синдром Аспергера», «атипичный аутизм», «другое дезинтегративное расстройство детского возраста» и др. объединены в одну категорию - расстройства аутистического спектра [6]. Расстройства аутистического спектра начинают провялятся с первого года жизни, около 2 лет становятся заметными отличия от сверстников в общении, игре, поведении ребенка. С трех лет клиническая картина РАС становится более выразительной и дает возможность постановки диагноза [1; 7]. С 2018 года реализуется программа, направленная на выявление рисков возникновения РАС и сопутствующей патологии у детей раннего возраста. При возникновении обеспокоенности развитием ребенка, семья может записаться на первичный междисциплинарный прием, проводимый двумя специалистами различной направленности (медицинский психолог/специалист по коммуникации). Основной задачей данного приема является выявление нуждаемости ребенка и семьи в: 1) разовой консультации; 2) сопровождении (мониторинг развития ребенка 1 раз 3 месяца; 3) в программе ранней помощи. В рамках проведения первичного приема можно выделить ряд этапов: выявление запроса семьи и основных жалоб, первичная оценка развития ребенка, обсуждение и согласование с родителями результатов первичной оценки. В данной работе представлен единичный случай. Первичная оценка развития ребенка проводится с использованием современных методик и протоколов. В отечественной практике ранней помощи наибольшее распространение получили русифицированные стандартизированные методики KID-R и RCDI-2000. Данные методики заполняются родителями или ухаживающими за ребенком, при этом оценивается степень отставания в развитии от типично развивающихся сверстников по различным сферам. Шкала KID используется для детей до 16 месяцев, шкала RCDI для детей от 16 до 3,5 лет [4]. С целью выявления риска возникновения 230 расстройств аутистического спектра используют «Модифицированный скринговый тест-опросник M-CHAT» (Robins, Fein, Barton), «Опросник расстройств аутистического спектра CASD» (Mayes S. D.). M-CHAT содержит 23 вопроса и используется для оценки риска наличия аутизма у детей в возрасте от 16 до 30 месяцев. Опросник CASD предназначен для детей и подростков в возрасте от 1 до 16 лет, симптомы объединены в шесть групп: «Проблемы с социальным взаимодействием», «Навязчивые действия», «Телесно-чувствительные нарушения», «Отклонения в общении и развитии», «Нарушения настроения», «Проблемы со вниманием и осознанием опасности». Описание клинического случая. Ребенок 2 года 11 мес. Семья обратилась на первичный междисциплинарный прием с жалобами на ситуативный зрительный контакт, несформированность навыков самообслуживания, стереотипные действия, задержку в развитии речи. Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на сроке 8-9 недель. Роды первые естественные на сроке 36 недель в головном предлежании, масса 2350 г., 46 см, безводный период 26 часов, по шкале Апгар 9/9 баллов. Сосательный рефлекс ослаблен. Выписана из роддома на 5-е сутки. На первом году росла и развивалась с небольшой задержкой, удержание головы с 3 мес., перевороты с 5 мес., сидит с 7 мес., ползает с 8 мес., после курса массажа, встала у опоры с 7 месяцев, ходит самостоятельно с 13 мес. Комплекс оживления присутствовал на первом году жизни, гуления не было, лепет около 2 лет. Использовался указательный жест. В 1 год 3 мес. после перенесенного ОРЗ и ротавирусной инфекции, появился настойчивый интерес к ношению предметов (красный и синий) в двух руках, исчезла реакция на имя, пропал социальный интерес. CASD 26 (скрининг симптомов расстройства аутистического спектра) - 126 баллов, что соответствует «диапазону аутизма». Шкала RCDI-2000 (социальная сфера 1 г. 7 мес., самообслуживание 1 г. 8 мес., крупная моторика 2 г. 8 мес., тонкая моторика 3 г. 2 мес., продуцирование речи 1 г. 9 мес., понимание 1 г. 5 мес.). Из наблюдений: Девочка активно перемещалась по кабинету, часто ходила на цыпочках, наблюдалась хождение кругами. Рассматривает руки, сопровождая действие активными вокализациями. Во время приема преобладали 231 положительные эмоции, мимика выразительная. Не проявляла негативизма. В экспрессивной речи редко спонтанно использует отдельные слова или их подобие. Периодически повторяла отдельные слова. На имя откликается ситуативно, если зовет мама. Понимание речи на бытовом уровне. В коммуникации социальные инициативы лишены интеграции с контекстом, периодически используется указательный жест, подражание во взаимодействии наблюдалось при появлении сильных эмоций. Ребенок самостоятельно не инициирует игру со взрослым, использует слабо модулированный глазной контакт. Вовлекалась во взаимодействие, только когда специалист активно старался привлечь и поддержать интерес. Частично проявляла удовольствие от взаимодействия со взрослым. При выражении просьбы брала другого человека за руку и вела его к желаемому объекту, не прибегая к координированному взгляду. В игре предпочитает игры с мячом, рисование, сенсорно насыщенные игры. Присутствуют элементы сюжетно-ролевой игры, при инициации игры взрослым, длительность свободной игры во время наблюдений от 1 до 3 минут. Быстро переключается с одной игрушки на другую. Навыки самообслуживания: самостоятельно не ест, в туалет не просится, может сходить «по-маленькому» при высаживании, самостоятельно полностью не раздевается/одевается. Наблюдались признаки нарушения обработки сенсорной информации (вестибулярная, проприоцептивная гипочувствительность). Ведущая рука не определена, чаще пользовалась правой. Движения руки и глаза скоординированы. Соматотопический гнозис и пространственные представления в процессе формирования. На первичном приеме были выявлены умеренные трудности функционирования в областях научения и применения знаний, общих задач и требований, коммуникации и межличностного взаимодействия. Семье была рекомендована индивидуальная программа ранней помощи и дальнейшие диагностические меры. В том числе дифференциальная диагностика расстройства аутистического спектра с помощью диагностического обследования ADOS-2 (стандартизованная методика оценки особенностей общения, взаимодействия, социальной мотивации и игры). По результату проведенной оценки выявлена диагностическая группа «Аутизм» в высокой степени выраженности симптомов, связанных со спектром аутизма. Данные 232 результаты предполагают дальнейшую углубленную оценку в сфере «научения и применения знаний», «общих задач и требований», «коммуникации и межличностного взаимодействия». Результаты первичного приема являются основой для проведения углубленной оценки и составления индивидуальной программы помощи. В отношении детей с РАС на первичном приеме важно уделить внимание скрининговым опросникам.